天津市初中毕业生综合素质档案格式
区 学校 班级
一、学生基本信息
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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（学生照片） |
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民族 |
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政治面貌 |
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现学籍号 |
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身份证号 |
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户籍所在地 |
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家庭住址 |
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现住址邮编 |
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联系电话 |
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父母或监护人情况 |
姓名 |
与学生关系 |
从事的工作 |
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在班级、年级、学生会、社团、团委等任职情况（限填3项） |
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自 述 报 告 |
按照综合素质评价的五个维度的要求，进行自我评述，要突出优势、特长等，做到用事实说话。字数要控制在1000字以内。 学生签字： 年 月 日 |
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填表说明：初中毕业前，学生根据综合素质发展情况撰写“自述报告”，突出日常行为、心理健康、参加各类活动、各类课程学习、特长发展、创新精神和实践能力等方面的表现。后面表格内填写的各种荣誉称号、奖励、成果等不必写入。
二、学生综合素质发展情况
（一）思想品德
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思想品德 |
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类别 |
内容 |
次数 |
角色 |
级别 |
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专题教育 |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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班团队活动 |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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志愿服务 （公益活动） |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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其他 |
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组织（） 参与（） 服务（） |
国家（）市（） 区（）校（）班（） |
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日常行为中的突出表现 |
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个人荣誉 |
获奖名称 |
获奖时间 |
颁奖单位 |
级别 |
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市级□区级□校级□班级□ |
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市级□区级□校级□班级□ |
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市级□区级□校级□班级□ |
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说明：日常行为表现，择其重要事项进行说明，不多于三项；其他活动栏目也不可超三项申报。
（二）学业水平
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国家课程修习等级 |
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学科 |
七年级 |
八年级 |
九年级 |
合计等级 |
作业情况 |
出勤情况 |
学业水平等级 |
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上学期 |
下学期 |
上学期 |
下学期 |
上学期 |
下学期 |
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平时 |
期末 |
平时 |
期末 |
平时 |
期末 |
平时 |
期末 |
平时 |
期末 |
结课 |
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语文 |
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数学 |
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外语 |
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物理 |
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化学 |
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生物 |
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历史 |
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地理 |
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道德与法治 |
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信息技术 |
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劳动与技术 |
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音乐 |
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美术 |
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综合实践活动 |
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体育与健康 |
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生物实验 |
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物理实验 |
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化学实验 |
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填写说明 |
1.学业考试鼓励以等级形式呈现，成绩等级可以为ABCDE形式。 2.平时成绩、作业情况鼓励采用优、良、中、差等级评价。出勤情况：缺勤统计天数。 |
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学生社团活动 |
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活动时间与地点 |
活动内容 |
活动效果与个人表现 |
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地方课程和校本课程修习情况 |
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课程名称 |
修习时间 |
学习表现（或成绩） |
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说明：按照实际学习情况填写，不限制数量。
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研究性学习成果 |
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课题名称 |
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时间 |
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指导教师 |
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内容摘要 （300字） |
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成果公开交流情况 |
国家□ 市□ 区□ 校□ 班□ 无□ |
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是否申请专利 |
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优势学科相关活动参与情况 |
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活动名称 |
时间 |
表现 |
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参加优势学科相关活动总次数 |
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（三）身心健康
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《国家学生体质健康标准》落实情况 |
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身体指标 |
七年级 |
八年级 |
九年级 |
等级评定 |
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身高 |
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正常□低体重□超重□肥胖□ |
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体重 |
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BMI指数 |
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肺活量 |
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优秀□良好□及格□不及格□ |
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视力 |
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优秀□良好□及格□不及格□ |
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测试项目 |
七年级 |
八年级 |
九年级 |
等级评定 |
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成绩 |
得分 |
成绩 |
得分 |
成绩 |
得分 |
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优秀□良好□及格□不及格□ |
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优秀□良好□及格□不及格□加分□ |
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引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女） |
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优秀□良好□及格□不及格□加分□ |
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立定跳远 |
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优秀□良好□及格□不及格□加分□ |
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坐位体前屈 |
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优秀□良好□及格□不及格□加分□ |
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学年总分 |
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优秀□良好□及格□不及格□ |
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参加体育活动情况 |
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课外体育类课程修习情况 |
项目 |
修习水平 |
时间 |
阳光体育活动出勤 |
七年级 |
八年级 |
九年级 |
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体育比赛 |
赛事名称及时间 |
项目及名次 |
主办部门 |
运动特长 |
项目 |
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认证 |
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心理素质展示 |
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选择初中学习生活中下列内容中的一个进行描述（描述内容真实可考，300字以内） 1.应对挫折与困难的典型事件 2.人际交往和情绪调节的典型事件 3.未来规划或自我反思 学生签字 年 月 日 |
(四)艺术素养
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艺术素养情况 |
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课外艺术类课程修习情况 |
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修习水平 |
时间 |
艺术 欣赏经历 |
内容 |
时间 |
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艺术 实践活动 |
项目及时间 |
名次或奖项 |
主办单位 |
艺术特长 |
项目 |
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认证 |
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（五）社会实践
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社会实践 |
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类别 |
时间 |
地点 |
内容 |
表现或成果 |
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集中实践 （学工、学农、学军、研学旅行） |
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实践课堂 |
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素质拓展课外活动 |
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科技活动 （发明创造） |
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其他 |
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三、承诺与公示
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综合素质评价承诺 |
承诺 |
上述报告内容反映了学生的实际状况，真实、有效。学生、班主任愿意为材料的真实性做出承诺，学校承担信誉保障。如造假，愿意依照天津市学生综合素质评价相关规定处理。 |
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签字 |
学生（签字） 时间： 家长（签字） 时间： 班主任（签字） 时间： |
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公示情况 |
公示时间 |
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公示结果 |
学校审核、盖章 |